病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、过程和效果、更改理由、安排某些检查的目的，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。入院前三天及术后三天每天至少记录一次;对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录次病程记录。
医院为申请人者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录出院 记来、输血知情同意书、特殊检查(特殊市疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
病房、门诊、急诊的患者会有一个“诊断证明书”。 如果需要在家休养一段时间，在处理这一栏中，可以要求医生写明休息多长时间。办理好费用后，统一在出入院处盖医院的医疗专用章。
医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。